ในการควบคุมการแพร่กระจายโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ที่รุนแรง เช่น ไข้หวัดนก หรือ SARS สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นประการแรกคือการแยกผู้ป่วยที่สงสัยให้เร็วที่สุดซึ่ง ดำเนินการดังนี้

• มีป้ายเตือน, แบบสอบถาม และหน่วยคัดกรอง หากเข้าหลักเกณฑ์ต้องแยกผู้ป่วยไปตรวจยังห้องตรวจแยกผู้ป่วยทันที
• มีห้องตรวจแยกผู้ป่วยซึ่งมีหลักเกณฑ์การจัดเช่นเดียวกับที่ใช้ในโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (SARS)
  

         นอกจากนี้ ควรมีหลักการปฏิบัติต่อผู่ป่วยที่มีโรคระบบทางเดินหายใจทุกคนตามหลักเกณฑ์ Respiration Hygiene / Cough Etiquette ตามที่องค์การอนามัยโลกและ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC ) ปี 2204 (รายละเอียดในภาคผนวก) กำหนดไว้ วีธีหลักของการแพร่กระจายของ Influenza คือ Droplet และ Contact transmission อย่างไรก็ตามไม่สามารถละเลยการแพร่กระจายแบบAirborne ได้ ดังนั้นคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกและ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ปี 2004 จึงให้ใช้หลักการของ

1. Standard Precautions
2. Additional ( Transmission – based ) Precautions คือ
   2.1 Droplet Precautions
   2.2 Contact Precautions
   2.3 Airborne Precautions

ทั้งนี้ให้ปฏิบัติตามหลักการดังกล่าวจนพ้นระยะ 7 วัน หลังไข้ลง

ข้อปฏิบัติตามหลักการของ Standard precautions และ Additional precautions

1. Hand hygiene ล้างมือหรือใช้ alcohol hand rub หลังจับต้องดูแลผู้ป่วยหรือสัมผัสเลือด,สารคัดหลั่ง, secretion ,excretion, mucous membrane, ผิวหนังที่มีบาดแผล ( non intact skin )
2. ป้องกัน sharp / needlesteck injuries มีหลักปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้เข็ม,ของมีคม และต้องมี sharp container ในบริเวณที่ทำหัตถการที่ใช้ของมีคม
3. มีมาตรการสำหรับเครื่องมือที่ใช้กับผู้ป่วย
   - ควรใช้เครื่องมือที่ใช้ครั้งเดียวทิ้ง
   - เครื่องมือที่ใช้ซ้ำได้ ต้องแยกใช้เฉพาะกับผู้ป่วยไม่ปะปนกับบุคคลอื่น เช่น Stethoscope , เครื่องวัดความดันโลหิต
   - การทำความสะอาดเครื่องมือต่างๆ แยกตามลักษณะเครื่องมือที่เป็น critical items, semicritical items และ noncritical items
4. มีข้อปฏิบัติสำหรับผ้าที่ใช้กับผู้ป่วย
   - เก็บผ้าที่ใช้แล้วของผู้ป่วยภายในห้องแยกผู้ป่วย, ระมัดระวังการฟุ้งกระจาย
   - บุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับผ้าต้องสวมใส่ เครื่องป้องกันร่างกาย (PPE)
   - ซักด้วยน้ำร้อน 70 องศาเซลเซียส หรือ ใส่ผงฟอกขาว
   - อบให้แห้งก่อนนำกลับมาใช้อีก
5. ห้องแยกผู้ป่วย
   - ให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยกเดี่ยว ซึ่งมีห้องน้ำในตัว (ตามแผนผังห้องในภาคผนวก)
   - ควรมี anteroom เพื่อใช้เก็บ, ใส่ , ถอดเครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE ) และมีอ่างล้างมือและ/หรือน้ำยาล้างมือแห้งใน anteroom
   - ห้องแยกควรเป็น negative air pressure, อากาศถ่ายเทได้อย่างน้อย 12 เท่าของปริมาตรห้องต่อชั่วโมง ( ACH ) , ทิศทางการไหลของอากาศจาก บุคลากรสู่ผู้ป่วย, มีการติดตั้งHEPA filter สำหรับอากาศที่หมุนเวียนในห้องและอากาศที่จะปล่อยออกสู่ภายนอก (ภาพห้องแยก Airborne Infection Isolation ในภาคผนวก)
   - หากไม่มีห้องที่ได้มาตรฐานดังกล่าวให้ใช้พัดลมดูดอากาศ ซึ่งสามารถระบายลมได้ไม่น้อยกว่า 12 เท่าของปริมาตรห้องต่อชั่วโมง ( ACH ) โดยให้ดูดทิ้งสู่บริเวณที่ไม่มีผู้คนเดินผ่านหรือต่อปล่องขึ้นไปเหนือหลังคาอาคาร ( ดูรายละเอียดเรื่องพัดลมระบายอากาศในภาคผนวก ) อาจใช้ Portable HEPA filter ระดับ Industrial grade ในห้อง ผู้ป่วย
   - ห้องผู้ป่วยและ anteroom ต้องปิดประตูตลอดเวลา
   - มีบานกระจกใสที่ทำให้สามารถ สังเกตอาการผู้ป่วยจากภายนอกหรือติดโทรทัศน์วงจรปิด
   - เป็นห้องที่สามารถให้การรักษาแบบวิกฤตได้คือมี Oxygen pipeline ,suction
6. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
   - จำกัดการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
   - หากจำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกนอกห้องต้องสวม surgical mask ให้ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนย้ายต้องสวมเครื่องป้องกับร่างกาย ( PPE )
   - วางแผนเส้นทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไม่ให้ผ่านไปยังบริเวณที่มีผู้คนหนาแน่น
   - เช็ดทำความสะอาดรถเข็นผู้ป่วยหรือภายในห้องโดยสารรถที่ขนส่งผู้ป่วยด้วยน้ำผสมผงซักฟอกและตามด้วย 70 % Alcohol
7. เครื่องป้องกันร่างกาย ( Personal Protective Equipments ) ใช้สำหรับบุคลากรทุกระดับทีปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ซึ่ง ในการดูแลผู้ป่วยตามปกติใช้เครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE ) ดังนี้
   - ถุงมือ 1 ชั้น
   - US NIOSH Certified N-95 mask หรือ mask ที่ผลิตจากประเทศอื่นที่มีคุณลักษณะเทียบเคียง N – 95 mask
   - กาวน์ผ้าแขนยาว ( long – sleeved cuffed gown ) อาจใช้กาวน์กันน้ำในกรณีที่ทำกิจกรรมที่มีการกระเซ็นของเลือด , สารคัดหลั่งจำนวนมาก
   - เครื่องป้องกันตา ( goggles หรือ face shields )
   สำหรับกรณีที่ทำกิจกรรมที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น เช่นการใส่ท่อช่วยหายใจ, bronchoscope, autopsy, การพ่นยา, การดูดเสมหะให้เพิ่มเครื่องป้องกันร่างกาย ดังนี้
   - กาวน์กันน้ำแขนยาว (ใช้แทนกาวน์ผ้าแขนยาว)
   - หมวกคลุมผม
   - face shield
   - อาจพิจารณา mask ( respirator ) ที่มีระดับความปลอดภัยสูงขึ้น เช่น N –100 , P – 100, Powered air purifying respirator ( PAPR )

ข้อแนะนำในการใช้เครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE )

• มีการฝึกซ้อมการใส่,ถอด เครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE ) ก่อนปฏิบัติงานจริง
• สำหรับ mask ต้องเลือกให้เหมาะกับขนาดของใบหน้าก่อนเข้าปฏิบัติงานกับผู้ป่วย (Fit test ) และทดสอบว่าแนบสนิทกับใบหน้า (Fit check) ก่อนเข้าปฏิบัติงานกับ ผู้ป่วย
• Mask N-95 สามารถใช้ซ้ำได้ ถ้าไม่ปนเปื้อน,ไม่เปียก,ไม่เสียรูปทรงหรือฉีกขาด อาจสวม surgical mask ทับ N 95 เพื่อป้องกันการปนเปื้อน
• หลีกเลี่ยงการสัมผัสส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะใบหน้า ด้วยมือหรือถุงมือที่ปนเปื้อน
• หลีกเลี่ยงการสัมผัสพื้นผิว, วัตถุต่าง ๆ ที่อาจปนเปื้อนในห้องผู้ป่วย
• ถอดเครื่องป้องกันร่างกาย ก่อนออกจาก anteroom หากไม่มี anteroom ให้ถอดไว้ฝนห้องผู้ป่วยยกเว้น mask
• ระหว่างการถอด PPE ต้องระมัดระวังการปนเปื้อนเสื้อผ้า ชั้นใน, เยื่อบุและผิวหนัง
• ทำความสะอาดมือ ระหว่างและหลังการถอดเครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE )

ขั้นตอนการใส่เครื่องป้องกันร่างกาย

• ใส่ N-95 mask
• ใส่หมวก
• ใส่แว่นป้องกันตา (goggles)
• ใส่กาวน์
• ใส่ถุงมือ

ขั้นตอนการถอดเครื่องป้องกันร่างกาย

• ถอดถุงมือ
• ถอดกาวน์
• ถอดแว่นป้องกันตา
• ถอดหมวก
• ถอด N-95 mask ซึ่งระหว่างถอด แต่ละขั้นตอนต้องทำความสะอาดมือ (Hand Hygiene) ก่อนทำขั้นตอนต่อไป

8. Waste Disposal

• เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับขยะ ต้องสวมเครื่องป้องกันร่างกายตามข้อ 7
• ขยะทุกอย่างในห้องแยกโรคถือเป็นขยะติดเชื้อ ( Regulated medical waste หรือ infectious waste )
• ภาชนะรองรับถุงขยะเป็นภาชนะมีฝาปิดซึ่งทำการปิดเปิดโดยใช้เท้า ( Foot operated )
• ถุงรองรับขยะอาจเป็นถุง 1 หรือ 2 ชั้น ด้านนอกของถุงต้องไม่มีการปนเปื้อนก่อนขนย้ายออกสู่ภายนอก
• กำจัดขยะโดยวิธีการเผา
• Liquid waste เช่น ปัสสาวะ, อุจจาระ สามารถเททิ้งในโถส้วม เพื่อเข้าสู่ระบบกำจัดน้ำเสียของสถานพยาบาลตามปกติ

9. Cleaning and Disinfection

• การทำความสะอาดห้องประจำวันทำอย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง โดยเน้น พื้นผิวแนวระนาบ ( horizontal surface ) โดยเฉพาะบริเวณใกล้ผู้ป่วย , อุปกรณ์ที่ผู้ป่วยจับต้องบ่อย ๆ ,ห้องน้ำ โดยใช้น้ำยาทำความสะอาดที่ใช้ตามปกติ เครื่องใช้สำหรับทำความสะอาดให้แยก ใช้เฉพาะห้องนั้นไม่ปะปนกับที่ใช้สำหรับบริเวณอื่น
• Disinfectants สำหรับ Influenza virus คือ 1 % Sodium hypochlorite และ 70 % Alcohol ( Isopropyl , Ethyl , Methylated spirit )
• หากพื้นผิวปนเปื้อนด้วยเลือด, สารคัดหลั่ง ให้เช็ดสิ่งปนเปื้อนออกให้มากที่สุดด้วยกระดาษทิชชู แล้วราดด้วย 1 % Sodium hypochlorite ทิ้งไว้ 30 นาที แล้วเช็ดถูด้วยน้ำยาทำความสะอาดตามปกติ หากเป็นพื้นผิวโลหะ, พื้นผิวเรียบ เช่น โต๊ะ , หรือพื้นผิวที่ใช้ Sodium hypochlorite ไม่ได้ให้ใช้ 70 % Alcohol แทน
• การทำความสะอาดเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย ( Terminal cleaning ) ในกรณีของห้องที่มีการถ่ายเทอากาศมากเท่าหรือเท่ากับ 12 ACH ให้เริ่มทำความสะอาดหลังจำหน่ายผู้ป่วยประมาณครึ่งชั่วโมง หากมีระบบการกรองอากาศหรือพัดลมดูดอากาศให้ยังคงเปิดระบบไว้ตลอดตั้งแต่จำหน่ายผู้ป่วย, ขณะทำความสะอาดและหลังทำความสะอาด อย่างน้อยอีกครึ่งชั่วโมงจึงจะรับผู้ป่วยคนต่อไปได้

10. คำแนะนำสำหรับบุคลากร

• จำกัดบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยให้มีจำนวนเท่าที่จำเป็น
• เป็นบุคลากรที่ได้รับการอบรมและฝึกซ้อมมาแล้วในการปฏิบัติตนให้ถูกต้องตามหลักการของ infection control
• ควรได้รับภูมิคุ้มกันสำหรับ Human Influenza มาไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ก่อนปฏิบัติงาน
• มีการลงนาม, วัน, เวลา ที่เข้ามาปฏิบัติงานในห้องผู้ป่วย
• ห้ามบุคลากรที่มีอาการไข้หรืออาการป่วยของระบบทางเดินหายใจเข้าไปปฏิบัติงานในห้องผู้ป่วย
• บุคลากรที่เข้าไปปฏิบัติงานในห้องผู้ป่วย ควรสังเกตอาการไข้โดยวัดอุณหภูมิร่างกายวันละ 2 ครั้ง และอาการผิดปกติอื่นๆ ของตนเอง ทุกวันจนพ้นระยะ 7 วันหลังเข้าปฏิบัติงานครั้งสุดท้าย หากเกิดอาการผิดปกติต้องรีบรายงานและพบแพทย์

11. คำแนะนำสำหรับญาติ

• จำกัดการเยี่ยมเฉพาะที่จำเป็น มีสมุดบันทึกรายชื่อญาติที่เข้าเยี่ยมและวันเวลาที่เข้าเยี่ยม
• ห้ามผู้ที่มีอาการไข้หวัดเข้าเยี่ยมโดยเด็ดขาด
• ญาติต้องสวมเครื่องป้องกันร่างกาย ( PPE ) เช่น เดียวกับบุคลากร
• มีคำแนะนำให้ปฏิบัติตาม standard precautions และ additional precautions อย่างเคร่งครัดโดยเฉพาะให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยใกล้ชิด , สัมผัสเลือด, สารคัดหลั่ง ,mucous membrane และผิวหนังที่มีบาดแผลของผู้ป่วย
• มีคำแนะนำให้ผู้เข้าเยี่ยมสังเกตอาการตนเองว่ามีไข้, อาการผิดปกติระบบทางเดินหายใจหรือไม่หลังเยี่ยมครั้งสุดท้ายภายใน 7 วัน หากมีอาการผิดปกติให้มาพบแพทย์

12. คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย

• แนะนำให้ปฏิบัติเรื่องการทำความสะอาดมือ (Hand Hygiene) อย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะการติดต่อของโรค
• ให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย (Surgical mask) เสมอ หากทำไม่ได้ ให้ใช้ กระดาษทิชชู ปิดปาก , จมูก เวลามีอาการจามหรือไอ
• หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ชุมชน และให้หยุดงาน หรือหยุดเรียน จนกว่าจะพ้นระยะการติดต่อของโรค
• ระยะการติดต่อของโรค คือ ตั้งแต่ เริ่มมีอาการ จนพ้นระยะ 7 วัน หลังไข้ลง (สำหรับเด็ก อายุ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 ปี ระยะการติดต่อโรคอาจนานกว่านั้น ซึ่งมี่รายงานอาจนานได้ถึง 21 วัน โดยนังตั้งแต่วันที่เริ่มมีอาการ)

13. การจัดการเกี่ยวกับศพ

• บุคลากรที่จัดการเกี่ยวกับศพต้องปฏิบัติตาม Standard Precautions อย่างเคร่งครัด, สวมเครื่องป้องกันร่างกาย เช่น เดียวกับการปฏิบัติต่อผู้ป่วย
• หากจะฉีดยาศพต้องกระทำด้วยความระมัดระวังเป็นอย่างยิ่งและบุคลากรต้องสวมเครื่องป้องกันร่างกาย
• บรรจุศพในถุงห่อหุ้มศพที่ทำด้วยวัสดุกันน้ำ, เช็ดด้านนอกถุงด้วย 70 % Alcohol ก่อนนำออกจากห้องผู้ป่วย
• นำศพไปฝังหรือเผาโดยเร็ว
• หากญาติหรือบุคคลใดจะแตะต้องศพต้องสวมกาวน์และถุงมือ

14. การผ่าพิสูจน์ศพ (Autopsy )

• บุคลากรต้องสวมใส่เครื่องป้องกันร่างกาย คือ กาวน์กันน้ำ , N- 95 mask หรือระดับสูงกว่า, แว่นป้องกันตา ( goggles ) , ถุงมือ , หมวกคลุมผม
• กระทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งโดยมีหลักการ ดังนี้
  - จำกัดบุคลากรที่เกี่ยวข้องให้น้อยที่สุด
  - ใช้อุปกรณ์ให้น้อยที่สุดหากเป็นอุปกรณ์ที่ใช้ครั้งเดียวทิ้งได้จะดีกว่า
  - การส่งต่ออุปกรณ์ต้องใช้ถาดเพื่อป้องกัน Sharp injuries
  - หลีกเลี่ยงการกระทำที่จะทำให้เกิดฝอยละออง เช่น การใช้เลื่อยไฟฟ้า
  - หากต้องทำกิจกรรมที่อาจก่อให้เกิดฝอยละออง ( aerosolization ) ควรทำใต้น้ำ โดย เฉพาะการผ่าปอด
  - ระมัดระวังการกระเด็นของสารคัดหลั่งจากศพโดยเฉพาะจากปอด

ภาคผนวก

แนวทางปรับปรุงการระบายอากาศสำหรับห้องแยกผู้ป่วยในกรณีที่ไม่มีห้อง Negative air pressure
         1.1 ติดตั้งหน้ากากระบายลมทิ้งบริเวณผนังห้องใกล้เตียงผู้ป่วยในระดับใกล้พื้นห้อง (หากทำไม่ได้อาจติดที่ฝ้าเพดานบริเวณเหนือเตียงผู้ป่วย)
         1.2 ติดตั้งหน้ากากระบายลมทิ้งที่ฝ้าเพดานในห้องน้ำ
         1.3 ติดตั้งท่อลมอ่อน จากหน้ากากลมบริเวณเตียงผู้ป่วยและในห้องน้ำไปยังพัดลมระบายอากาศภายนอกห้องผู้ป่วย
         1.4 ติดตั้งพัดลมระบายอากาศปริมาณลมไม่น้อยกว่า 12 เท่าของปริมาตรห้องต่อชั่วโมง (ACH) ที่บริเวณด้านนอกห้องผู้ป่วย โดยพัดลมระบายอากาศควรเป็นชนิดใช้กับไฟฟ้า 380 V / 3 phase / 50 Hz. เพื่อป้องกันเสียงดัง และสามารถสร้างแรงดันลมได้ไม่น้อยกว่า 0.5 นิ้วของน้ำ หากไม่มีไฟฟ้า 3 phase อาจใช้เป็น 220 V / 1 phase / 50 Hz แทน

ตัวอย่างการคำนวณปริมาณระบายอากาศทิ้ง

ห้องผู้ป่วยมีขนาดกว้าง 5 เมตร ยาว 7 เมตร สูง 3 เมตรต้องใช้พัดลมที่มีปริมาณอากาศดังนี้
ปริมาณอากาศระบายทิ้ง 12 เท่า ของปริมาตรห้องต่อชั่วโมง (12 ACH)
= 7 x 5 x 3 x 12
= 1,260 ลูกบาศก์เมตรต่อชั่วโมง
1,260 x 0.589 = 742 ลูกบาศก์ฟุตต่อนาที (CFM)
ดังนั้นจึงควรเลือกพัดลมระบายอากาศที่มีปริมาณลมอย่างน้อย 742 ลูกบาศก์ฟุตต่อนาที (CFM)

Respiratory Hygiene/ Cough Etiquette

1. ให้การศึกษาบุคคลากรทางการแพทย์โดยเน้นการตระหนักถึงความสำคัญของการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อของโรคระบบทางเดินหายใจจากแหล่งแพร่เชื้อ (Source control measure) โดยใช้ Droplet precautions ในผู้ป่วยที่มีโรคระบบทางเดินหายใจทุกคน โดยเฉพาะในท้องที่และฤดูกาลที่มีการระบาด
2. ดำเนินมาตรการเพื่อการควบคุมการแพร่กระจายโรคจากแหล่งแพร่เชื้อ โดยจัดให้มี การคัดกรอง, แยกผู้ป่วยจากบุคคลอื่น รวมทั้งต้องปฏิบัติมาตรการดังกล่าวในบริเวณที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อ เช่น โถงรอตรวจ, ห้องฉุกเฉิน, ห้องตรวจ, หอผู้ป่วย , หอผู้ป่วยวิกฤต
3. มีป้ายคำแนะนำให้ผู้ป่วยใช้กระดาษทิชชู ปิดปาก จมูก เวลาไอหรือจาม
4. จัดกากอนามัย, กระดาษทิชชูไว้สำหรับผู้ป่วย ตั้งแต่บริเวณคัดกรองรวมทั้งจัดถังขยะติดเชื้อชนิดฝาเปิดด้วยเท้าไว้สำหรับผู้ป่วยด้วย
5. มีคำแนะนำเรื่องการทำความสะอาดมือ, จัดที่ล้างมือหรือน้ำยาล้างมือแห้งสำหรับผู้ป่วย